【報導者授權】高齡社區的「孤獨處方箋」：敲開孤立的家門，以陪伴與互助連結鄰里

文字／李雪莉
攝影／楊子磊、黃世澤
共同採訪／陳奕銓、方君竹、藍婉甄
核稿／方德琳
責任編輯／黃鈺婷


如果你一個人住，會願意把家裡的備用鑰匙，交給里長或鄰居嗎？

李炳廉在台北市北投清江里當了12年的里長，他從沒想過，有一天里辦公室還要替居民保管家門鑰匙。這兩年，失智且獨居的長者變多了，幾次遇上老人出門忘了帶鑰匙，最後找上里長幫忙開門。李炳廉因此在里服務中心放了一個鑰匙箱，讓有需要的長者寄放備用鑰匙。

「之前也有一位獨居老人主動拿鑰匙來給我，他說里長，我寄個鑰匙在你這邊，如果有一天（我在裡頭），但有人打不開我家門時，拿這個鑰匙去開。」李炳廉說：「他們是很擔心在家過世沒人知。」

而在新北市永和民權社區，也有一群獨居長者，他們擔心在家摔倒無法對外求援，於是把鑰匙交給「最麻吉」的鄰居保管，一旦緊急狀況發生，長者掛在身上的機器會連線鄰居手機上的APP，有機會第一時間被救援。

一把家門的鑰匙，道出了高齡獨居長者的焦慮。

在台灣368個鄉鎮裡，新北市永和區是過去10年，高齡長者比例增幅最大的前10名。永和區民權社區發展協會理事長、曾擔任多屆里長的邱秀蘭說，永和獨居長者占比高達三分之二，「我們還遇過長輩臨終前，要我們打電話問問住在國外的孩子能不能回來。」

不論是李炳廉或邱秀蘭，他們都曾在里長任內處理過孤獨死的案例，也遇過各種因孤獨孤立產生的各式需求：從送餐、陪病、保管鑰匙、破門救人，甚至面對屍斑異味和協助辦理最後的告別式，里長與社區志工們正接手許多過去由家人承擔的工作。

政府名冊外，找出真正需要幫助的100個老人

李炳廉和邱秀蘭是跟進「老人福利推動聯盟」（老盟）在2022年推動的「孤獨處方箋」計畫，開始地毯式地盤點「真正需要協助的獨老者」。

COVID-19疫情後，老盟連續兩年做了獨居長者的調查，發現有5成的人社交隔絕，跟社會互動斷鏈，「那時才發現政府太久沒進到家戶裡，了解獨居者情況。」投入老人福利30年的老盟祕書長張淑卿說，於是他們想方法與社區搭起橋梁，進到家戶裡。

2022年老盟啟動計畫時，各地方政府主要依既有條件列冊關懷獨居長者；老盟則把雷達往外擴，不只看一個人是否獨居，也看身邊有沒有人能提供實質支持。
老盟主動召募*熟悉在地環境的社區發展協會或社區關懷據點，讓志工與鄰里長進家訪視，每個組織每年目標是完成「100位獨居長者的盤點與訪查」，並將長者情況依風險分級。

主動召募*：老盟給每個申請單位每年20萬元的經費，費用不多，主要希望由社區長出自己的力量。做得好的社區，其資源經費是用在地里民的捐款支持。

北投清江里里長李炳廉任職12年，看著里內65歲以上人口從15%增至22%。參與老盟「孤獨處方箋」計畫後，他每年與志工找出100位實質需要協助的長者，再依需求提供不同支持。包括替長者保管備用鑰匙。（攝影／黃世澤）

李炳廉說，在還沒參加老盟計畫時，清江里符合政府關懷獨老列冊的人數是18位，「即便是18位，有些過得很自在健康，每天爬山出遊，需要關懷訪視的不超過一半。」但加入「孤獨處方箋」計畫後，他們與社會局社工、鄰長、大廈管理員等掌握第一線觀察的人互動，打開各方雷達辨識有需求的長者，包括「高齡者同住」、「子女遠居或子女每週有3天不在身邊，無法提供實質支持」的都在雷達範圍，最後順利找出100位。

往高齡走，另一個特徵也浮現。李炳廉前陣子盤點里內88歲以上長者，接近50人，清一色是女性。

高雄醫學大學醫學社會學與社會工作學系教授劉千嘉指出，女性平均壽命較長，加上喪偶後再婚比例較男性低，因此隨著年齡增加，女性也更早面臨獨居與支持網絡縮減的風險。

參與老盟「孤獨處方箋」計畫的社區涵括全台灣60個在地社區協會和據點，最南到屏東潮州鎮，離島目前除了連江縣外，也有合作組織。因為有清楚目標，尋找過程中，被納入的不只是弱勢者或有社福身分者，也包括不太可能出現在政府關懷獨老名單上的退休白領。

邱秀蘭說，民權社區裡就有好幾十位長輩領有退休俸，但近年遇到詐騙集團，幾百萬被騙光，「他們是絕對不會出現在列冊裡，也不符合中低收的申請資格」，但被詐騙，生活突然間垮下來，需要援助又不願開口。但最後也進入「孤獨處方箋」的協力對象。

敲了13次，才打開的門

要在防備心重的都會社區裡敲開家門，前提是先找到一群熱心的志工。清江里有200多名志工，民權社區也有80多名領證志工，多數是60、70歲以上的退休者。老盟要求參與社區在盤點100位長者的同時，發掘5至10名仍健康、有能力的高齡者成為志工，讓被視為「需要被照顧」的老人，也能成為照顧別人的人。

張淑卿說，這是最理想的「生產老化」（Productive Aging）。「大家以為老人就只有念佛、上上教會，或退休就要旅遊，可是生命沒有365天都在旅遊。老人要有生命重點，高齡人才是可以創造更多價值。」

這群志工成了把服務送進家門的主力。有志工最高紀錄是吃了13次的閉門羹，才成功進場，而且第14次還是屋裡的長者生病了，主動聯絡志工前來，把自己送往醫院。

張淑卿說，非自願案主通常對外界防備很重。一般社工去訪視，可能訪視一次被拒絕，第二次被拒絕，第三次就結案。但他們對志工的訓練是不能害怕被拒絕。「他今天會拒絕你，一定有問題，更需要人家幫忙。所以社區的志工一定要像好朋友，是不怕磨的。」

雖然以「孤獨處方箋」為名，卻是以「幸福好朋友」的概念建立志工訓練，以打團體戰的方式，找出實質孤立的長者。


民權社區發展協會理事長邱秀蘭（左1）經常在協會裡圍著大桌，和志工們一起討論個案。她們稱這會議為「團體督導」而非「檢討會」，一起想辦法讓孤立在家的長者願意走出家門。（攝影／楊子磊）


訪視13次仍吃閉門羹的就是民權社區的志工。志工阿香姐印象最深刻的是訪視時，遇到長輩咆哮：「不要再來了，我不需要。」志工張貴美也有挫敗經驗，有過電話答應讓你上門，但到了現場「我們在樓下一直喊，不開就不開。」

這群志工們是直到退休，開始當志工，才發現隔幾條巷子裡就有辛苦的人，張貴美說：「做了志工才知道我們周圍還有這麼多辛苦的人，我很難過，不是每個人都過得還好。」

邱秀蘭說，志工們多半是已退休、60歲到80歲的長輩，他們在社會身經百戰但訪視時也會沮喪。

「有時訪視回來，兩個志工，講一講就各自哭起來，說訪視的長輩狀況不好，家裡有女兒牆，怕他想不開（跳下去），很擔心出狀況。」

民權社區的志工們試過獨訪、雙人共訪，到3人和4人訪視，邱秀蘭後來發現，「3位和4位一同去訪視長者是最好的，遇到困難會討論。」於是有夫妻檔一同做志工，像淑卿和孟華，80歲的夫婦檔，活潑的淑卿負責開話題，安靜的孟華就在一旁安靜觀察長者。

在老盟推廣的志工手冊裡，志工進家後得觀察長者環境的清潔、走道有沒有障礙物，也要觀察長者的身體狀況、睡眠、精神與語言表達等。訪視回來後，志工要寫筆記，再與邱秀蘭一起開「團督（團體督導）會議」。

邱秀蘭說：「我們不說是檢討會議，檢討是一個很嚴肅的事，那誰願意做，志工們做得要死要活，為什麼要讓你檢討？」

她經常在協會裡圍著大桌，擺幾張椅子，讓志工們坐下來開個案會議，大家討論怎麼幫助長者走出來；再困難一點的案子，他們也會跟老盟開線上會議，有來自醫療、社福背景的專家一起突破，避免志工感到孤單。

做為「幸福好朋友」的志工群，他們最重要的目標，除了一週3次的電話關懷，還會去掌握長者的興趣，「我們所謂的成功，是在短時間帶長者出來活動。因為進家的成本太高，能引導他們進到社區來是最好的。」邱秀蘭認為，長輩進到社區，有更多人陪伴，也是避免志工折損的關鍵。

讓長者走出來後，帶他們做些什麼？

民權社區開了各式課程，也用無人機足球來吸引不喜歡出門的男性。他們最開心的案例，是101歲的「大雄爸」；大雄爸的子女長年住在國外，過去曾因親子衝突多次燒炭意圖輕生。後來志工把他帶進社區，3位社工偶爾會用「桌遊三缺一」邀他出門，讓他感覺被需要。大雄爸甚至找律師立下遺囑，並把遺囑交給律師和邱秀蘭保管，原本孤立的生活，逐漸長出穩定信任的關係。

而我們到清江里採訪的這天，十多位女性長輩正跟著老師製作麻花捲，一人一句，有說有笑，像是認識很久的同班同學，老師柯麗玲原本在清江里賣竹筍，也在農會和社大開過課，里長邀她教長輩做點心，一教就是7年。她手機裡全是「長輩學生」的課後作品，有時是包子，有時是韭菜盒子。


台北市北投清江里十多位女性長輩正跟著老師製作麻花捲。高齡人口中女性人數較多，活動現場也經常可見女性長輩踴躍參與。（攝影／黃世澤）

清江路201號接住的是還能自己走出家門的人；斜對面門牌218號，接住的則是一群輕度失智與失能的長者。218號進門處，擺著可臨時借用的輪椅和拐杖等輔具，裡頭有十來組坐著輪椅的長輩。李炳廉說，社區的服務是「一直在長大」。當他發現有些長者「坐上輪椅就沒笑容了」，便決定再開一個免費的日間照顧據點，讓坐輪椅的長者不會因為不方便而孤立在家。採訪這天，看護工在廚房煮飯、聊天，也成了照顧者的喘息時間，而外頭的長者則折紙、畫畫。

在台北、新北人口密集的都市社區裡，社區工作者努力打開一扇扇關起來的門，把孤立者帶回人群。在嘉義新港，陳錦煌走的則是另一條路：他把身體狀況與照顧需求各不相同的長者、身心障礙者與志工聚在一起，試著讓沒有血緣的人，也能彼此陪伴到人生最後一段路。

沒有血緣，也能陪伴到最後一天

嘉義新港鄉同樣位在台灣高齡化速度最快的鄉鎮中。在這裡，幾乎沒有人不認識74歲的小鎮醫師陳錦煌。他在新港行醫40多年，1996年創立新港文教基金會，是台灣最早投入社區總體營造的地方工作者。一路走來，他看著年輕人口外流、高齡人口增加，也看著愈來愈多照顧需求。

2005年，他成立嘉義縣扶緣服務協會，從身心障礙者、新住民，到老人送餐、量血壓等健康服務，把服務送進社區裡的弱勢群體。但隨著服務對象變老，他逐漸發現，送一頓飯、量一次血壓，已經不足以回應人生最後階段的需求。

陳錦煌近年也以「社會處方箋」概念推動社區照顧，希望醫療之外，讓陪伴、互助也成為支持人們老去的一部分。2019年，他把母親原來生活的地方命名為「素園」，母親小名「阿素」，在這400坪的空間成立了「扶緣素園長照站」。目前照顧50多人，平均年齡83歲。

以往長期的送餐服務，成為發現長者需求的雷達。送餐志工若發現長者沒有吃飯、身體狀況異常，就會回報；陳錦煌會騎腳踏車上門判斷是否需要介入、轉介，或者收案至素園生活。陳錦煌說，面對一開始充滿敵意、不願開門的人，他仍反覆靠近，「痛苦的時候就會需要你，所以還是回到人的角度，進去看到他們的需要。」
他先看見人的需求，不完全以社福資格判定是否收案的想法，和陳錦煌過去參與震災重建的經驗有關。

當時擔任「九二一震災災後重建推動委員會」執行長的他發現，政府許多救助措施為了防弊，必須畫出明確的資格界線，他記得，當時部分災害補助以淹水50公分為門檻，49公分便不符合資格。他以此舉例政府在制度設計上有不少盲點，讓一些有需要的人落在制度之外，因為「層層認定的服務限制，讓很多老人放棄了自己。」


永遠的小鎮醫師陳錦煌在午後診所休診時，來到素園和幾位長輩寒暄。他的心願是，打造一個即便沒有血緣，也能彼此陪伴到人生最後的地方，讓老去也能圓滿。（攝影／楊子磊）

人從老去、失能到孤立，很難抓出明確的時間點，身體狀況與照顧需求也不斷變化。陳錦煌後來在日本的共生社區看到另一種可能：不同年齡、不同身體狀態的人共同生活，照顧者與被照顧者的角色並不固定；有能力的時候照顧別人，需要幫忙的時候，也有人接住自己。而他一直想把這樣的可能帶回新港。

陳錦煌說，素園想做的，是比送餐和健康照顧更長的一個許諾：「陪伴他到最後一天。」

為了這個承諾，素園與長庚科技大學護理系合作，安排外籍看護的照護訓練，也邀請具有臨終照護經驗的專業人員授課；陳錦煌自己也到大林慈濟醫院失智中心跟醫師曹汶龍學習和合作，調整失智症的照護方法。

素園裡有不少陳錦煌40年來的患者，許多是與他共同投入地方工作的志工。其中一位曾擔任20年義工團團長，妻子過世時，他已經95歲，雖有外籍看護照顧，後來又罹患膀胱癌、聽力退化，他仍每天白天到素園，一待就是兩年。

這位長輩最喜歡唱歌。陳錦煌記得，只要一唱歌，「精神和眼神就不一樣」；日本古川的朋友來訪，長輩還能用日語寒暄幾句。101歲那年，長輩過世前一天仍到素園唱歌、上課，隔天早晨在家中離世。即便老了、身體衰退了，直到生命最後，他仍在熟悉的地方，和熟悉的人一起生活。
素園裡，照顧者和被照顧者間，也沒有絕對清楚的界線。

扶緣早期服務的身心障礙者，在素園被稱為「寶貝」，他們原本也是被服務的對象；但當年長或失智長者需要協助時，「寶貝」也可能成為照顧別人的人。
陳錦煌說：「寶貝們特別有耐心。有時我們人手不夠，長輩失智或糖尿，突然控制不了大小便，他們也會主動協助。因為長期跟長輩相處一起，他們也很自然接受這件事，不會說長輩吵或很噁心，大家就一起幫忙清理。」

在素園，有人曾經照顧別人，而後來自己被照顧；有人原本是服務對象，卻也能在能力所及之處，照顧另一個人。2014年確診攝護腺癌的陳錦煌，自己也領有重大傷病卡。他也想過自己的最後一段路：如果有一天走到人生最後，能在素園由這群沒有血緣的人陪伴著，也是一種圓滿。

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